Bezpieczeństwo pacjenta czy bezpieczeństwo lekarza? Czyli słów kilka o dokumentacji medycznej

Monika Sadowska20 grudnia 2016Komentarze (1)

Oczywiście temat zainspirowany pytaniem jednego z pacjentów, który składając swój podpis na kolejnej z rzędu karcie dokumentacji medycznej skomentował ten fakt:

… po co tyle tego wszystkiego, tak wiem, dla waszego bezpieczeństwa

Dokumentacja medyczna często jest postrzegana jako zło konieczne. W opinii pracowników medycznych, jest zbyt obszerna i czasochłonna. Jej prowadzenie budzi dużo emocji, bo ciągle jest jakieś „ale”, bo niestarannie, bo niedbale, bo nie wszystko zostało w niej opisane…

W opinii pacjentów dokumentacja medyczna jest zbiorem informacji dotyczących ich stanu zdrowia. Najczęściej nie weryfikują poprawności jej prowadzenia, co nie powinno budzić zdziwienia, wszak to nie oni są profesjonalistami w tej dziedzinie. Nie zawsze też pacjenci zdają sobie sprawę z przydatności dokumentacji zawierającej ich dane medyczne. Dlatego zainteresowanie tym zbiorem informacji pojawia się najczęściej wówczas kiedy zawarte w niej dane stają się niezbędne do kontynowania leczenia, a wtedy okazuje się, że pewnych informacji po prostu brakuje, albo są nieczytelne, albo nie odzwierciedlają stanu rzeczywistego.

Dlatego obie strony – lekarz i pacjent – powinny być zainteresowane rzetelnym prowadzeniem dokumentacji medycznej, odzwierciadlającej rzeczywisty stan zdrowia pacjenta, podjęte działania medyczne, wykonane czynności medyczne oraz ich uszczegółowienie np. zakres udzielanych pacjentowi informacji oraz czy treści przekazywane pacjentowi są dla niego zrozumiałe.

Jednocześnie wpisy w dokumentacji medycznej powinny być na tyle skrupulatne aby umożliwić odtworzenie i skontrolowanie dotychczasowego przebiegu procesu świadczenia zdrowotnego. 

Ponadto dokumentacja medyczna powinna wyrażać indywidualne podejście do pacjenta. Stąd formularze służące przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem, czy też zgody na zabieg nie powinny mieć formy utartego szablonu ale powinny być zróżnicowane, w zależności od sytuacji zdrowotnej pacjenta, wypracowanego wspólnie z pacjentem planu leczenia bo przecież, jak to mówimy w języku prawniczym, nie ma dwóch identycznych stanów faktycznych ☺

{ 1 comment… read it below or add one }

Ice Czerwiec 5, 2017 o 12:47

A piece of eritdiuon unlike any other!

Odpowiedz

Leave a Comment

Previous post:

Next post: